Direct Request (CEACR) - adopted 1995, published 83rd ILC session (1996)

Medical Care and Sickness Benefits Convention, 1969 (No. 130) - Germany (Ratification: 1974)

1. Partie II (Soins médicaux), article 16, paragraphes 2 et 3, de la convention. Dans ses précédents commentaires, la commission avait observé que, en vertu de l'article 19(2) du livre V du Code social, si l'affiliation au régime légal d'assurance cesse, le droit aux prestations se poursuivra pendant une période ne dépassant pas un mois après la cessation de l'affiliation, sous réserve qu'aucune activité lucrative ne soit exercée. Une disposition similaire figure à l'article 19(3) pour les membres de la famille, lorsque l'assurance familiale prend fin au décès de l'assuré. La commission avait rappelé qu'en vertu de l'article 16, paragraphe 2, de la convention "lorsqu'un bénéficiaire cesse d'appartenir à l'un des groupes de personnes protégées, le droit ultérieur aux soins médicaux pour un cas de maladie qui a débuté alors que l'intéressé faisait encore partie dudit groupe peut être limité à une période prescrite, dont la durée ne doit pas être inférieure à 26 semaines, étant entendu que les prestations en question ne doivent pas cesser aussi longtemps que le bénéficiaire continue à recevoir des indemnités de maladie". La commission avait donc prié le gouvernement de fournir des informations détaillées sur les mesures prises ou envisagées pour donner plein effet à cette disposition de la convention pour ce qui concerne les anciens assurés qui n'ont pas eu recours à l'assurance volontaire ou qui ne bénéficient pas d'une autre protection en matière de sécurité sociale. La commission avait également prié le gouvernement d'indiquer s'il était donné effet à l'article 16, paragraphe 3, de la convention, qui prescrit que, nonobstant les dispositions du paragraphe 2 dudit article, la durée des soins médicaux doit être étendue dans les cas de maladies reconnues comme nécessitant des soins prolongés.

En réponse, le gouvernement déclare que l'article 19(2) du livre V du Code social permet de compenser la différence entre les intérêts de l'association mixte des fonds du régime légal d'assurance maladie et le besoin de couverture de l'assuré qui a cessé d'appartenir à ce régime, et n'est donc pas contraire aux objectifs de l'article 16, paragraphe 2, de la convention, qui vise à empêcher que la perte de la qualité de membre du groupe de personnes protégées entraîne la perte immédiate du droit à prestations au titre des soins médicaux. Ainsi, d'après le gouvernement, les personnes sans emploi qui cessent d'appartenir au groupe de personnes protégées continuent de recevoir des prestations au titre des soins de santé aussi longtemps qu'elles bénéficient de prestations de chômage en vertu de la loi sur la promotion de l'emploi, et les personnes qui perçoivent régulièrement une aide de subsistance conformément à la loi fédérale sur l'aide sociale peuvent aussi bénéficier d'indemnités de maladie dont la nature et la portée sont équivalentes à celles des prestations des caisses maladie. Le gouvernement estime que ces possibilités, auxquelles s'ajoute l'assurance volontaire, sont à considérer comme des options d'égale valeur par rapport au droit aux prestations pour une période de vingt-six semaines garanti par l'article 16, paragraphe 2, de la convention. Il ajoute que, eu égard à cette position juridique, une disposition spéciale au sens de l'article 16, paragraphe 3, pour les maladies prescrites n'est pas nécessaire et ne serait pas non plus en accord avec le système.

La commission prend note de ces informations. Elle tient à souligner que l'article 16 de la convention énonce un principe général selon lequel les soins médicaux doivent être assurés pendant toute la durée de l'éventualité (paragraphe 1). Cependant, s'agissant de personnes qui cessent d'appartenir à la catégorie protégée, l'article en question permet une dérogation à ce principe aux conditions expressément spécifiées aux paragraphes 2 et 3. Dans la mesure où la législation nationale a recours à cette dérogation autorisée, elle doit se conformer aux dispositions de ces paragraphes. En ce qui concerne plus particulièrement les bénéficiaires d'une prestation au titre de la loi sur la promotion de l'emploi, mentionnés par le gouvernement, la commission note qu'ils sont soumis à l'assurance obligatoire, conformément à l'article 5(2) du livre V du Code social et qu'ils n'entrent donc pas dans la catégorie des personnes visées à l'article 16, paragraphe 2, de la convention. A la lumière de ce qui précède, la commission souhaite à nouveau exprimer l'espoir que le gouvernement indiquera, dans son prochain rapport, les mesures prises ou envisagées pour que les dispositions de l'article 16, paragraphes 2 et 3, de la convention soient pleinement appliquées tant en droit qu'en pratique à l'égard des personnes qui ne bénéficient pas d'une protection de sécurité sociale prévoyant des soins médicaux, notamment en vertu de la loi fédérale sur l'aide sociale, et qui ne sont pas affiliées à une assurance obligatoire prévoyant des soins médicaux. En outre, elle saurait gré au gouvernement de fournir le texte des dispositions de la loi fédérale sur l'aide sociale qui prévoient des soins médicaux.

2. Partie III (Indemnités de maladie), article 27. Dans ses précédents commentaires, la commission avait indiqué que l'article 58 du livre V du Code social, en vertu duquel une prestation pour frais funéraires ne doit être versée au décès d'un assuré que si la personne décédée au 1er janvier 1989, n'était pas conforme au paragraphe 1 de l'article 27 de la convention. Le gouvernement déclare que le fait d'exiger, pour verser une prestation pour frais funéraires, que la personne était assurée au 1er janvier 1989, peut être considéré comme une "condition prescrite" en vertu de l'article 27 de la convention. Il déclare également savoir que les conditions à une dérogation prévues au paragraphe 2, alinéas b) et c), de cet article sont remplies dans la mesure où, conformément à l'article 47 du livre V du Code social, l'indemnité de maladie représente 80 pour cent de la rémunération normale de l'assuré et où il existe un grand nombre de régimes d'assurance décès complémentaires volontaires, aussi bien individuels que collectifs.

La commission prend note de ces informations. Elle rappelle qu'en vertu de l'article 27 de la convention le droit à la prestation aux frais funéraires peut être subordonné à l'obligation de satisfaire à des conditions prescrites, notamment une période minimum d'affiliation. On ne peut toutefois imposer des conditions telles qu'elles priveraient les personnes appartenant normalement à des catégories protégées du droit aux prestations, comme le prévoit l'article 58 du livre V du Code social à l'égard des personnes qui se sont affiliées après le 1er janvier 1989. D'autre part, en ce qui concerne la possibilité de se prévaloir de la dérogation prévue au paragraphe 2 de l'article 27 de la convention, la commission saurait gré au gouvernement de fournir, dans ses futurs rapports, des informations statistiques sur le nombre de personnes couvertes par une assurance volontaire prévoyant une prestation pour frais funéraires, par rapport au nombre total de personnes assurées au régime légal d'assurance maladie après le 1er janvier 1989.