R029 - Recommandation (no 29) sur l'assurance-maladie, 1927

Considerando que el mantenimiento de una mano de obra sana y vigorosa es de capital importancia no solamente para los mismos trabajadores, sino también para las comunidades que deseen desarrollar su capacidad de producción;

Que dicho desarrollo sólo puede lograrse mediante un esfuerzo de previsión constante y sistemático que evite y restablezca toda pérdida de las fuerzas productoras de los trabajadores;

Que el mejor medio de lograr estos propósitos consiste en la implantación del seguro social que otorga a los beneficiarios derechos claramente determinados,

La Conferencia General de la Organización Internacional del Trabajo,

Después de haber adoptado convenios relativos al seguro de enfermedad de los trabajadores de la industria, del comercio y del servicio doméstico, y al seguro de enfermedad de los trabajadores agrícolas, convenios que establecen las condiciones mínimas a las que deberá ajustarse desde su origen todo sistema de seguro de enfermedad,

Y considerando que, a fin de que los Miembros puedan aprovechar la experiencia adquirida cuando implanten o completen los servicios del seguro de enfermedad, es conveniente determinar ciertos principios generales que en la práctica aparecen como los que mejor pueden procurar una organización justa, eficaz y adecuada del seguro de enfermedad, recomienda que cada uno de los Miembros tome en consideración los principios y reglas siguientes:

I. Campo de aplicación

1. 1. El seguro de enfermedad debería comprender, sin distinción de edad ni sexo, a toda persona que ejecute trabajos a título profesional, en virtud de un contrato de trabajo o de aprendizaje.
2. 2. Sin embargo, si se considera conveniente fijar límites de edad en razón de que los trabajadores que exceden o no alcanzan estos límites están ya protegidos por la legislación o en otra forma, dichos límites no deberían aplicarse a aquellos jóvenes a los que normalmente no pueda considerarse como personas a cargo de sus familias, ni a los trabajadores que no hayan alcanzado la edad de la pensión de vejez. Si, por otra parte, se establecen excepciones para los trabajadores cuyas ganancias o ingresos excedan de un límite determinado, dichas excepciones sólo se deberían aplicar a aquellos trabajadores cuyas ganancias o ingresos alcancen una suma que razonablemente pueda permitirles sufragar los gastos de la enfermedad.

II. Prestaciones

A. Prestaciones en metálico

1. 3. A fin de apresurar el restablecimiento de la salud del asegurado que esté incapacitado para el trabajo, la indemnización en metálico que compense por el salario perdido debería ser de cuantía adecuada. A estos efectos, la indemnización legal debería fijarse, en general, en función del salario que el seguro obligatorio considere normal y comprender una fracción sustancial de este salario, habida cuenta de las cargas de familia. Sin embargo, en los países donde los trabajadores tengan la facultad y la costumbre de procurarse por otros medios un complemento de indemnización, parece oportuno que la fijación de la indemnización legal se haga independientemente del salario.
2. 4. La indemnización legal debería ser concedida, por lo menos, durante las primeras veintiséis semanas de incapacidad a contar desde el primer día indemnizado; sin embargo, la duración de la indemnización debería aumentarse a un año en los casos de enfermedades graves y crónicas, así como cuando se trate de asegurados que no disfrutan de prestaciones del seguro de invalidez al expirar el derecho de indemnización por enfermedad.
3. 5. La institución de seguros que justifique tener una buena gestión financiera debería estar autorizada:
   • (a) para aumentar, dentro de límites determinados, la indemnización legal de todos los asegurados, o de ciertos grupos, especialmente la de aquellos que tengan cargas de familia;
   • (b) para prolongar el período legal durante el cual se concede la indemnización.
4. 6. En los países donde los gastos de entierro no estén cubiertos habitualmente, o en virtud de una disposición legal, por otro seguro, la institución del seguro de enfermedad debería conceder, en caso de muerte del asegurado, una indemnización suficiente para sufragar los gastos del entierro, y también debería estar en situación de poder pagar una indemnización para los gastos de entierro de los miembros de la familia del asegurado.

B. Prestaciones en especie

1. 7. La asistencia por un médico debidamente calificado y asimismo el suministro de medicamentos y de medios terapéuticos suficientes y de buena calidad deberían ser concedidos desde el comienzo de la enfermedad y durante todo el tiempo que el estado del enfermo lo exija; el asegurado debería tener derecho gratuitamente a estas prestaciones desde el comienzo de la enfermedad y, por lo menos, hasta la terminación del período previsto para la concesión de la indemnización por enfermedad.
2. 8. Además del tratamiento de un médico calificado y de medicamentos y medios terapéuticos suficientes y de buena calidad, la persona asegurada debería poder disponer, cuando las condiciones locales y financieras lo permitan, de los servicios de especialistas y de un tratamiento dental, y debería tener derecho a la hospitalización cuando la situación de su familia lo requiera o cuando su estado exija un tratamiento que sólo pueda efectuarse en un hospital.
3. 9. Cuando el asegurado se encuentre hospitalizado, la institución de seguros debería entregar a las personas que estén a su cargo toda o una parte de la indemnización por enfermedad que se pagaría al interesado si no estuviese hospitalizado.
4. 10. A fin de mantener al asegurado y a su familia en buenas condiciones de higiene, los miembros de la familia del asegurado que vivan en su casa y estén a su cargo deberían disfrutar de asistencia médica cada vez que esto sea prácticamente posible.
5. 11. Las instituciones de seguros deberían poder disponer, en condiciones equitativas, de los servicios de los médicos que necesiten. En los centros urbanos y dentro de límites territoriales determinados, el asegurado debería poder escoger entre los médicos que estén a la disposición de la institución del seguro, a menos que esto implique gastos suplementarios excesivos.

C. La prevención de enfermedades

1. 12. Como la mayor parte de las enfermedades pueden prevenirse, una política preventiva podría evitar una disminución en la capacidad de producción, aprovechar los recursos destruidos por las enfermedades que pueden evitarse y aumentar el bienestar material, intelectual y moral de las comunidades. El seguro de enfermedad debería contribuir a inculcar la práctica de las reglas de higiene entre los trabajadores, y debería proporcionar una asistencia preventiva al mayor número posible de individuos desde la aparición de cualquier síntoma precursor de la enfermedad. También debería intervenir en la lucha contra las enfermedades sociales y en el mejoramiento de la salud pública, adoptando un plan general que coordine todas las actividades dirigidas a estos fines.

III. Organización del seguro

1. 13. Las instituciones de seguros deberían ser administradas, bajo el control del poder público, de conformidad con los principios de la gestión autónoma y en interés exclusivo de la colectividad asegurada. Los asegurados más directamente interesados en el funcionamiento del seguro deberían participar activamente en la gestión del seguro, por intermedio de los representantes que elijan a estos efectos.
2. 14. Mediante una concentración de esfuerzos en el ámbito territorial, salvo en ciertas circunstancias especiales, puede fácilmente obtenerse una buena organización de la asistencia médica, y especialmente la constitución y utilización razonables del material sanitario que correspondan al desarrollo de la ciencia y de la técnica médica.

IV. Recursos

1. 15. Los recursos del seguro deberían obtenerse mediante las cotizaciones del asegurado y las contribuciones de los empleadores. A este esfuerzo común de previsión pueden sumarse algunas contribuciones que provengan de fondos públicos, dedicados especialmente al mejoramiento de la salud pública. A fin de mantener la estabilidad del seguro, se deberían constituir reservas de previsión apropiadas a las condiciones especiales de cada sistema.

V. Solución de conflictos

1. 16. A fin de darles una solución rápida y poco costosa, los conflictos entre los asegurados y las instituciones de seguros surgidos en relación con las prestaciones deberían ser sometidos a tribunales especiales que cuenten con jueces o asesores que tengan un gran conocimiento del objeto del seguro y de las necesidades de los asegurados.

VI. Excepciones para los territorios poco poblados

1. 17. Los Estados que, en razón de la escasa densidad de la población o por insuficiencia de medios de comunicación, no puedan organizar el seguro de enfermedad en ciertas regiones de su territorio deberían:
   • (a) establecer en estas regiones un servicio sanitario apropiado a las condiciones locales;
   • (b) examinar periódicamente si las condiciones requeridas para la introducción del seguro de enfermedad obligatorio en estas regiones han sido ya cumplidas.

VII. Gente de mar y pescadores

1. 18. La presente Recomendación no se aplica a la gente de mar ni a los pescadores.