Demande directe (CEACR) - adoptée 2013, publiée 103ème session CIT (2014)

Convention (n° 24) sur l'assurance-maladie (industrie), 1927 - Colombie (Ratification: 1933)

Artículo 4, párrafo 1 del Convenio. Períodos mínimos de cotización exigidos para tener derecho a la asistencia médica. La comisión toma nota de que, en virtud del artículo 61, párrafo 2 del decreto núm. 806 de 1998, cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de recuperación.

Por su parte, la Central Unitaria de Trabajadores de Colombia (CUT) precisa que de conformidad con el actual Plan Obligatorio de Salud (POS), durante las primeras cuatro semanas de cotización se tiene derecho a la atención de urgencia, la atención a la maternidad, la atención al recién nacido, y las actividades de promoción y prevención; entre cuatro y 26 semanas se tiene derecho a la consulta médica general y especializada (esta última previa remisión del médico tratante), a los exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas, al suministro de medicamentos contemplados dentro del POS y a la hospitalización y cirugía de baja complejidad; y después de 26 semanas se tiene derecho a la hospitalización y cirugía de mediana complejidad y a los tratamientos de enfermedades ruinosas o catastróficas.

Artículo 4, párrafo 2. Participación en los gastos de la asistencia médica. La Comisión toma nota asimismo de que en virtud del artículo 61, párrafo 1 del decreto antes mencionado, cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos (26 semanas), deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos previstos.

La Comisión toma nota de estas informaciones y constata que todos los trabajadores tienen acceso a la asistencia médica desde el primer día de seguro, incluidos los trabajadores que no disponen de medios financieros suficientes para pagar los gastos médicos. La Comisión pide al Gobierno que transmita información estadística sobre el número de trabajadores que no han tenido la capacidad de pagar el porcentaje previsto, el número de trabajadores que han pagado un porcentaje del valor total del tratamiento, así como el monto total pagado por estas categorías de beneficiarios.

Artículo 6, párrafo 1. Instituciones de seguro de enfermedad con y sin fines de lucro. Con respecto a la proporción de trabajadores cubiertos por Empresas Promotoras de Salud (EPS) públicas en relación con los afiliados a EPS privadas, el Gobierno declara que existen 23 EPS que operan en el régimen contributivo, de las cuales dos son públicas y ofrecen los servicios y atención en salud al 0,38 por ciento del total de cotizantes del régimen. Por su parte, la CUT declara que a partir de la expedición de la ley núm. 100 de 1993, el sector privado ha ido ganando espacios importantes y hoy no existe ninguna EPS que pertenezca en totalidad al Estado y la ley núm. 1151 de 2007 autorizó la asociación de la única EPS pública con capitales privados creando una nueva EPS que, aunque conserva un porcentaje de participación del Estado, está compuesta mayoritariamente por capitales privados. Concretamente la proporción de los trabajadores cubiertos por EPS públicas es inexistente. Sin embargo, bajo el entendido que la nueva EPS tiene casi la mitad del capital estatal, la tasa de afiliación es de 13,70 por ciento en 2011.

En relación con la protección a los trabajadores de los riesgos relacionados con el seguro de enfermedad con ánimo de lucro, el Gobierno informa que existen mecanismos de vigilancia de las comunidades sobre las entidades que conforman el sistema, el cual está integrado por los organismos de Dirección, Vigilancia y Control y los organismos de Administración y Financiación (Ministerios de Trabajo y Salud y Protección Social, la Comisión Reguladora de Salud, las Superintendencias Nacional en Salud y Financiera de Colombia, las Entidades Promotoras de Salud, las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud y el Fondo de Solidaridad y Garantía). Adicionalmente, el sistema propicia la concertación de los diversos agentes en todos los niveles mediante los consejos nacionales, distritales y municipales de seguridad social en salud y establece mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con los estándares aceptados en procedimientos y prácticas profesionales. A este respecto, la CUT indica que existe un conflicto entre la adecuada prestación de servicios y el ánimo de lucro de las EPS que se han caracterizado por obstaculizar al máximo la afiliación de los grupos poblacionales históricamente discriminados o grupos en estado de vulnerabilidad manifiesta. Además de las limitaciones legislativas, los afiliados deben soportar obstáculos administrativos que establecen las entidades del sistema, los cuales impiden el goce efectivo de los derechos de la salud. La Comisión recuerda que de conformidad con el Convenio el seguro de enfermedad debe ser administrado por instituciones autónomas que no podrán perseguir ningún fin lucrativo, esto para evitar que se menoscaben los servicios prestados a favor de otras consideraciones que no sean sanitarias. La Comisión pide al Gobierno que proporcione información acerca de la actividades de los organismos de dirección, así como de los consejos nacionales, distritales y municipales de seguridad social en salud que aseguran el control de los servicios a los usuarios, tales como informes sobre las visitas de control, las sanciones impuestas en caso de infracción, el número de quejas presentadas acerca de la calidad de los servicios.

Artículo 6, párrafo 2. Participación de los asegurados en la gestión. El Gobierno informa que, en virtud del decreto núm. 1018 de 2007, la Superintendencia Nacional de Salud promueve los mecanismos de participación ciudadana así como la conformación de veedurías ciudadanas y de asociaciones, ligas o alianzas de usuarios en las EPS. La participación de los representantes de las comunidades de usuarios en las juntas directivas de las entidades de carácter público es obligatoria. Por otra parte, en relación con la participación de los asegurados en las juntas directivas de las EPS privadas, el artículo 14, párrafo 3 del decreto núm. 1757 de 1994 dispone que «se podrá participar conforme a lo que dispongan las disposiciones legales sobre la materia». La Superintendencia Nacional de Salud ha venido adelantando con el Ministerio de Salud y Protección Social actividades de concertación con el fin de expedir la respectiva reglamentación en la que se señalen las condiciones y requisitos que las EPS privadas deben adoptar en sus estatutos y reglamentos con el fin de que en tales organizaciones puedan participar los usuarios. La CUT señala que el Estado no ha diseñado vías ni mecanismos que garanticen la participación directa de las organizaciones más representativas. La Comisión pide al Gobierno que indique el número de asociaciones, ligas o alianzas que operan actualmente en el seno de las EPS, así como las condiciones y requisitos que las EPS privadas deben adoptar en sus estatutos y reglamentos con el fin de que en tales organizaciones puedan participar los usuarios. Además, la Comisión pide al Gobierno que informe sobre los resultados de las actividades de concertación realizadas y el estado de la reglamentación sobre la materia.

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y Comisión de Regulación en Salud (CRES). En relación con la función de los interlocutores sociales en el seno de la CRES y su sustitución por expertos elegidos por organizaciones de usuarios, el Gobierno indica que el artículo 3 de la ley núm. 1122 de 2007 dejó en cabeza del Ministerio de Salud y Protección Social la reglamentación de la función de asesoría y consultoría del CNSSS. Al no haber sido expedita dicha reglamentación, el CNSSS quedó en suspenso de su ejercicio y por lo tanto no había posibilidad de que la CRES lo consulte. Posteriormente, el artículo antes mencionado fue derogado y las funciones del Consejo que no fueron asignadas a la CRES no tienen actualmente definición legal por no estar recogida en ninguna norma. La Comisión constata que las funciones del CNSSS se han considerablemente reducido dejando la mayoría de sus funciones a la CRES que no está compuesta por los interlocutores sociales sino por expertos nombrados por el Presidente. La Comisión recuerda que el Convenio exige que los asegurados participen en la administración de las instituciones autónomas de seguro. Por lo tanto, la Comisión pide nuevamente al Gobierno que indique cuales fueron las organizaciones de usuarios que han sido elegidas para proponer a los expertos que componen la CRES y que aclare las funciones actuales del CNSSS con respecto a la CRES ya que se ha suspendido su función de asesoría y consultoría. La Comisión pide además al Gobierno que tome las medidas necesarias para que se adopte la reglamentación que devolverá las funciones mencionadas al CNSSS y que mantenga la Oficina informada al respecto.

Artículo 9. Vías de recurso. En sus comentarios anteriores, la Comisión pidió al Gobierno informaciones acerca de los recursos administrativos de los asegurados en caso de objeciones relativas a su derecho a las prestaciones. A este respecto, la CUT informa que los recursos legales de tipo judicial y administrativo han resultado ineficientes principalmente por la tardanza de las autoridades para resolver las controversias referidas a las prestaciones del sistema general. Por tal motivo, las mismas se han resuelto mediante acciones de tutela o de amparo que se han convertido en la regla general. Tomando nota de estas informaciones y del hecho de que el Gobierno no proporciona los elementos solicitados, la Comisión pide nuevamente al Gobierno que comunique toda la información pertinente en la materia, así como informaciones sobre la duración de los procedimientos relativos a las prestaciones y el número de recursos de amparo y de tutela presentados en esta área.

Pago del seguro de enfermedad – Sociedad Intercontinental de Aviación. En su anterior solicitud, la Comisión pidió al Gobierno que indique si los asalariados de la empresa antes mencionada han recuperado sus derechos en relación con el seguro de enfermedad. A este respecto, el Gobierno informa que el Ministerio del Trabajo está adelantando la investigación y que se ha establecido una mesa de trabajo liderada por el Viceministro de Relaciones Laborales e Inspección con el objeto de lograr un acuerdo en el referido caso. La primera reunión tuvo lugar en junio de 2012 y otra estaba prevista para el mes de agosto. La Comisión toma nota de estas informaciones y pide al Gobierno que mantenga a la Oficina informada de los resultados de la investigación y de todo acuerdo alcanzado en este caso.